Askep Fraktur Femur

A.    Konsep dasar fraktur femur

1.    Pengertian 

Fraktur fremur dapat terjadi pada beberapa tempat bila bagian kaput, kolum, atau trokhanterik femur yang terkena, terjadilah fraktur pinggul. Fraktur juga dapat terjadi pada batang femur dan di daerah lutut (Smeltzer, S.C. 2001. Hal 2376)

2.    Etiologi

Penyebab fraktur tulang yang paling sering adalah trauma, terutama pada anak-anak dan dewasa muda. Jatuh dan cedera olah raga adalah penyebab umum fraktur traumatic. Pada anak, penganiayaan harus dipertimbangkan ketika mengevaluasi fraktur, terutama apabila terdapat riwayat fraktur sebelumnya atau apabila riwayat fraktur saat ini tidak meyakinkan.

Beberapa fraktur dapat terjadi setelah trauma minimal atau tekanan ringan apabila tulang lemah. Hal ini disebut fraktur patologis, fraktur patologis sering terjadi pada lansia   yang  mengalami osteoporosis, atau individu yang mengalami tumor tulang, infeksi, atau penyakit lain.

Fraktur stres dapat terjadi pada tulang normal akibat stres tingkat rendah yang berkepanjangan atau berulang. Fraktur stres, yang juga disebut fraktur keletihan (fatingue fracture), biasanya menyertai peningkatan yang cepat tingkat latihan atlet, atau permulaan aktifitas fisik yang baru. Karena kekuatan otot meningkat lebih cepat dari pada kekuatan tulang, individu dapat merasa mampu melakukan aktivitas melebihi tingkat sebelumnya walaupun tulang mungkin tidak mampu menunjang peningkatan tekanan. Fraktur stres paling sering terjadi pada individu yang melakukan olah raga daya tahan seperti pelari jarak jauh. Faktor stres dapat terjadi pada tulang yang lemah sebagai respons terhadap peningkatan level aktivitas yang hanya sedikit. Individu yang mengalami fraktur stress harus didorong untuk mengikuti diet-sehat tulang dan diskrining untuk mengetahui adanya penurunan densitas tulang (Corwin, E.J. 2008. Hal 336)

3.    Patofisiologi 

a.    Fraktur terjadi ketika resistensi tulang untuk melawan tekanan berpindah mengikuti gaya tekanan tersebut.

b.    Fraktur yang paling banyak terlihat pada anak-anak antara lain:

1)    Bend fracture di karakteristikkan dengan membengkoknya tulang pada titik yang patah dan tidak dapat diluruskan tanpa dilakukan suatu intervensi.

2)    Buckle frakture terjadi akibat kegagalan kompresi pada tulang, ditandai dengan tulang yang menerobos dirinya sendiri.

3)    Greenstick fracture merupakan fraktur inkomplet (Muscari, M.E. 2005. Hal 375)

4.    Manifestasi klinis

Daerah paha yang patah tulang nya sangat membengkak, ditemukan pada function laesa, nyeri tekan, dan nyeri gerak. Tampak adanya perpendekan deformitas angulasi ke lateral atau angulasi anterior, endo/eksorotasi. Ditemukan adanya perpendekan tungkai bawah. Pada fraktur1/3 tangah femur, saat pemeriksaan harus diperhatikan pula kemungkinan adanya dislokasi sendi panggul dan robeknya ligamentum di daerah lutut. Selain itu periksa juga keadaan nervus siatika dan arteri dorsalis pedis (Mansjoer, A. 2000).

5.    Penatalaksanaan 

Menurut Mansjoer, A. (2000) penatalaksanaan pada klien dengan fraktur femur ialah Pada fraktur femur tertutup, untuk sementara dilakukan traksi kulit dengan metode  ekstensi. Tujuan traksi kulit tersebut untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah kerusakan jaringan lunak lebih lanjut disekitar daerah yang patah. Setelah dilakukan traksi kulit dapat dipilih pengobatan non-operatif atau operatif. Fraktur batang femur pada anak-anak umumnya dengan terapi non operatif, karena akan menyambung baik. Perpendekan kurang dari 2 cm masih dapat diterima karena dikemudian hari akan sama panjangnya dengan tungkai yang normal. Hal ini dimungkinkan karena adanya proses remodeling pada anak-anak.

a.    Pengobatan non-operatif

Dilakukan traksi skeletal, yang sering metode perkin dan metode balance skeletal traction, pada anak dibawah 3 tahun digunakan traksi kulit Bryant, sedangkan pada anak usia 3-13 tahun dengan traksi rusell.

1)    Metode perkin. Pasien tidur terlentang. Satu jari dibawah tuberositas tibia dibor dengan Steinman pin, lalu ditarik dengan tali. Paha ditopang dengan 3-4 bantal. Tarikan dipertahankan sampai 12 minggu lebih sampai terbentuk kalus yang cukup kuat. Sementara itu tungkai bawah dapat dilatih untuk gerakan ekstensi dan fleksi.

2)    Metode balance skeletal traction. Pasien tidur telentang. Satu jari dibawah tuberositas tibia dibor dengan Steinman pin. Paha ditopang dengan Thomas splint, sedang tungkai bawah ditopang oleh pearson attachment. Tarikan dipertahankan sampai 12 minggu atau lebih sampai tulangnya membentuk kalus yang cukup. Kadang-kadang untuk mempersingkat waktu rawat, setelah ditraksi 8 minggu, dipasang gips hemispica atau cast bracing.

3)    Traksi kulit Bryant. Anak tidur terlentang ditempat tidur. Kedua tungkai dipasang traksi kulit, kemudian ditegakkan ke atas, ditarik dengan tali yang diberi beban 1-2 kg sampai kedua bokong anak tersebut terangkat dari tempat tidur.

4)    Traksi Russel. Anak tidur terlentang. Dipasang plester dari batas lutut. Dipasang sling didaerah popliteal, sling dihubungkan dengan tali yang dihubungkan dengan beban penarik. Untuk mempersingkat waktu rawat, setelah 4 minggu distraksi, dipasang gips hemispica karena kalus yang terbentuk belum kuat benar.

b.    Operatif 

Indikasi operasi antara lain :    

1)    Penangulangan non operatif gagal

2)    Fraktur multiple

3)    Robeknya arteri femoralis

4)    Fraktur patologik

5)    Fraktur pada orang-orang tua.

Pada fraktur femur 1/3 tengah sangat baik untuk dipasang intramedullary nail. Terdapat bermacam-macam intramedullary nail untuk femur, diantaranya kuntscher nail, AO nail, dan interlocking nail.

Operasi dapat dilakukan dengan cara terbuka `tau cara tertutup. Cara terbuka yaitu dengan menyayat kulit-fasia sampai ketulang yang patah. Pen dipasang secara retroggrad. Cara interlocking  nail dilakukan tanpa menyayat didaerah yang patah. Pen dimasukkan melalui ujung trokanter mayor dengan bantuan image intensifier. Tulang dapat direposisi dan pen dapat masuk kedalam fragmen bagian distal melalui guide tube. Keuntungan cara ini tidak menimbulkan bekas sayatan lebar dan perdarahan terbatas.

6.    Komplikasi 

Komplikasi dini pada fraktur femur ini dapat terjadi syok, dan emboli lemak. Sedangkan komplikasi lambat yang dapat terjadi delayed union, non-union, mal union, kekakuan sendi lutut, infeksi, dan gangguan saraf perifer akibat traksi yang berlebihan (Mansjoer, A. 2000).

B.    Asuhan Keperawatan 

Menurut Doengoes, E.M (2000. Hal 761)  asuhan keperawatan pada  klien  fraktur yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan dan rencana intervensi berdasarkan diagnosa keperawatan ialah:

Dasar data pengkajian

1.    Pengkajian

a.    Aktivitas/Istirahat

Tanda : keterbatasan/kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (mungkin segera, fraktur itu sendiri, atau terjadi secara sekunder, dari pembengkakan jaringan, nyeri)

b.    Sirkulasi

Tanda : hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai respon terhadap nyeri/ansietas) atau hipotensi (kehilangan darah) takikardia (hipovolemia). Penurunan/tidak ada nadi pada bagian distal yang cedera : pengisian kapiler lambat, pucat bagian yang terkena. Pembengkakan jaringan atau masa hematoma pada posis cedera

c.    Neurosonsori 

Gejala : hilang gerakan/sensasi, spasme otot, kebas/kesemutan (parestesis). Tanda : devormitas local, angulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi (bunyi berderik) spasme otot, terlihat kelemahan atau hilang fungsi. Agitasi (mngkin berhubungan dengan nyeri/ansetas atau trauma lain)

d.    Nyeri/kenyamanan

Gejala : nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area jaringan/kerusakan tulang : dapat berkurang pada imobilisasi) tak ada nyeri akibat kerusakan saraf, spasme atau kram otot (setelah imobilisasi).

e.    Keamanan 

Tanda : laserasi kulit, avulasi jaringa, perdarahan, perubahan warna, pembengkakan local (dapat meningkat secara bertahap atau tiba-tiba)

f.    Penyuluhan

Gejala : lingkungan cedera. 

Pertimbangan : DRG menunjukkan rerata lama dirawat : femur 7,8 hari, panggul/pelvis 6,7 hari.

Rencana pemulangan : anya 4 hari bila memrlukan perawatan dirumah sakit. Memerlukan bantuan dengan transportasi, aktivitas perawatan diri dan tugas pemeliharaan/perawatan rumah.

g.    Prioritas keperawatan

1)    Mencegah cedera tulang atau usia lanjut

2)    Menghilangkan nyeri 

3)    Mencegah komplikasi

4)    Memberikan informasi tentang kondisi/prognosis dan kebutuhan pengobatan

h.    Tujuan pemulangan

1)    Fraktur stabil

2)    Nyeri terkontrol

3)    Komplikasi dicegah/minimal

4)    Kondisi, prognosis, dan program terapi dipahami

2.    Diagnosa Keperawatan 

a.    Trauma berhubungan dengan kehilangan integritas tulang.  

b.    Nyeri berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema dan cedera pada jaringan lunak.

c.    Resiko tinggi terhadap disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan penurunan atau interupsi aliran darah.

d.    Resiko tinggi terhadap pertukaran gas berhubungan dengan perubahan aliran darah atau emboli lemak.

e.    Kerusakan fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler

f.    Kerusakan integrasi kulit berhubungan dengan fraktur terbuka

g.    Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer, trauma jaringan kerusakan kulit. 

h.    Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, pengobatan berhubungan dengan salah iterpretasi informasi/tidak mengenal sumber informasi

3.    Perencanaan

a.    Trauma berhubungan dengan kehilangan integritas tulang. Tujuan : trauma tidak terjadi. Criteria Hasil : mempertahankan stabilitas dan posisi fraktur. Menunjukkan mekanika tubuh yang meningkat stabilitas pada sisi fraktur. Menunjukkan pembentukan kalus atau mulai penyatuan dengan tepat.

Intevensi/Rasional

Pertahankan tirah baring/ekstremitas sesuai indikasi, berikan sokongan sendi diatas dan dibawah fraktur bila bergerak atau membali. Rasional : meningkatkan stabilitas, menurunkan kemungkinan gangguan posisi/penyembuhan. Letakkan papan dibawah tempat tidur atau tempatkan pasien pada tempat tidur ortopedik. Rasional : tempat tidur lembut atau lentur dapat membuat deformasi gips yang masih basah, mematah kan gips yang sudah kering atau mempengaruhi dengan pebarikan fraksi. Sokong fraktur dengan bantal/gulungan selimut, pertahankan posisi netral pada bagian yang sakit dengan bantal pasir, pembebat, gulungan trokanter, papan kaki. Rasional : mencegah gerakan yang tidak perlu dan perubahan posisi-posisi yang tepat dari bantal juga dapat mencegah tekanan deformitas pada gips yang kering. Tugaskan petugas yang cukup untuk membalik pasien, hindari menggunakan papan abduksi untuk membalik pasien dengan gips spika. Rasional : gips sanggul atau tubuh atau multiple dapat membuat berat atau tidak prkatis secara ekstrem, kegagalan untuk menyokong ekstremitas yang digips, dapat menyebabkan gips patah. Evaluasi pembebat ekstremitas terhadap resolusi edema. Rasional : pembebat kuaktasi mungkin dugunakan untuk memberikan imobilisasi fraktur dimana pembengkakan jaringan berlebihan. 

b.    Nyeri berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema dan cedera pada jaringan lunak. Tujuan : menyatakan nyeri hilang. Criteria hasil : keluhan nyeri tidak ada. Ekspresi wajah tenang atau santai. Dapat beristirahat dengan tenang.

Intevensi/Rasional

Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips, pembebat straksi. Rasional : menghilangkan nyeri dan mencegah kesalahan posisi tulang/tegangan jaringan yang cedera. Tnggikan dan dukung ekstrenitas yang terkena. Rasional : meningkatkan aliran vena balik, menurunkan edema, dan menurunkan nyeri. Evaluasi nyeri/ketidaknyamanan, perhatikan lokasi dan karakterisitik, termasuk intensitas (skala 0-10). Rasional : mempengaruhi pilihan/pengawasan keefektifan intervensi, tingkat ansietas dapat mempengaruhi persepsi/reaksi terhadap nyeri. Laukan kompres dingin/es 24-28 jam pertama dan sesuai dengan keperluan. Rasional : menurunkan edema/pembentukan hematoma, menurunkan sensasi nyeri. Berikan obat sesuai indikasi. Rasional : diberikan untuk menurunkan nyeri dan/spasme otot. Berikan atau awasi analgesic yang dikontrol pasien bila indikasi. Rasional : pemberian rutin ADP mempertahankan kadar analgesic darah adekuat, mencegah fruktuasi dalam penghilangan nyeri sehubungan dengan tegangan otot/spasme.

c.    Resiko tinggi terhadap disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan penurunan atau interupsi aliran darah. Tujuan : mempertahankan perfusi jaringan. Criteria hasil : terabanya nadi, kulit hagat atau kering, sensasi normal, tanda-tanda vital stabil, haluaran urin adekuat untuk situasi individu. 

Intervensi/Rasional 

Lepaskan perhiasan dari ekstremitas yang sakit. Rasional : dapat membendung sirkulasi bila terjadi edema. Evaluasi adanya kualitas nadi periverdistal terhadap cedera melalui palpasi/dopler, bandungkan dengan ekstremitas yang sakit. Rasional : penurunan/tak adanya nadi dapat menggambarkan cedera vaskuler dan perlunya evaluasi medic segera. Kaji aliran kapiler, warna kulit, dan kehangatan distal pada fraktur. Rasional : kembalinya warna harus cepat (3-5 detk). Lakukan pengkajian neuro muskuler, erhatikan perubahan fungsi motor/sensori. Rasional : gangguan perasaan kebas, kesemutan, peningkatan/penyebaran terjadi bila sirkulasi pada saraf tidak adekuat atau saraf pusat. Tese sensasi saraf perifer dengan kemampuan untuk dorsopleksi ibu jari bila diindikasikan. Rasional : panjang dan posisi saraf verinea menunjukkan resiko cedera pada straktur kaki. Kaji keseluruhan panjang ekstremitas yang cedera dan bandingkan dengan yang tak cedera. Rasional : peningkatan lingkar ekstremitas yang cedera dapat diduga ada pembengkakan. Awasi tanda vital. Rasional : ketidak adekuatan volume sirkulasi akan mempengaruhi system perfusi jaringan. Dorong klien untuk latihan rutin jari-jari sendi distal cedera ambulasi segera mungkin. Rasional : meningkatkan sirkulasi dan menurunkan pengumpulan darah khususnya pada ekstremitas bawah.  

d.    Resiko tinggi terhadap pertukaran gas berhubungan dengan perubahan aliran darah atau emboli lemak. Tujuan : mempertahankan fungsi pernafasan adekuat. Criteria hasil : tak adanya disnea/sianosis, frekuensi pernafasan dan GDA dalam batas normsl.

Intervensi/Rasional

Awasi frekuensi pernafasan dan upayanya. Rasional : takipnea, dispnea, dan perubahan dalam mental dan tandadini insufisiensi pernafasan dan mungkin hanya indicator terjadinya emboli paru ada rahap awal. Auskultasi bunyi nafas perhatkan ketidaksamaan. Rasional : perubahan dala/adanya bunyi adventisius menunjukkan terjadinya komplikasi pernafasan. Atasi jaringan cedera/tulang dengan lembut, khususnya beberapa hari pertama. Rasional : ini dapat mencegah terjadinya emboli lemak yang erat hubungan dengan fraktus. Instruksikan dan bantu dalam latihan nafas dalam dan batuk. Rasional : meningkatkan ventilasi alveolar dan perfusi. Perhatikan peningkatan kegelisahan, kacau, tetargie, stupor. Rasional : gangguan gas atau adanya emboli paru dapat menyebabkan penyimpanan pada tingkat kesadaran pasien. Inspeksi kulit untuk petekie diatas garis putting, pada aksila, meluas ke abdomen. Rasional : ini adalah karakteristik paling nyata dari tanda emboli lemak, yang menampak dalam 2-3 hari setelah cedera.  

e.    Kerusakan fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. Tujuan : mempertahankan mobilitas pada tingkat yang paling tinggi. Criteria hasil : dapat mempertahankan posisi fungsional. Dapat meningkatkan kekuatan fungsi yang sakit dan mengkompensasikan bagian tubuh. 

Intervensi/Rasional 

Kaji derajat imobilitas yang dhasilkan oleh cedera atau pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi. Rasional : pasien mungkindibatasi pandangan diri/persepsi diri tentang keterbatasan. Instruksikan pasien untuk membantu dalam rentang gerak pasie/aktif pada ekstremitas yang sakit. Rasional : meningkatkan aliran darah keotot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot. Berikan papan kaki, bebat pergelangan, gulungan tronkater. Rasional : berguna dalam mempertahankan posisi fungsional ekstremitas. Tempatkan dalam posisi terlentang secara periodic bila mungkin, bila traksi digunakan untuk menstabilkan fraktur tungkai bawah. Rasional : menurunkan resiko kontraktur fleksi panggul. Indtruksikan atau dorong menggunakan trapeze dan paska posisi untuk fraktur tungkai bawah. Rasional : memudahkan gerakan selama hygiene/perawatan kulit. 

f.    Kerusakan integrasi kulit berhubungan dengan fraktur terbuka. Tujuan : mempertahankan integritas kulit. Criteria hasil : mencapai penyembuhan luka sesuai waktu. Menunjukkan prilaku intervensi. 

Intervensi/rasional

Observasi untuk potensial area yag tertekan khusunya pada akhir dan bawah bebatan. Rasional : tekanan dapat menyebabkan ulserasi. Kaji kulit untuk luka terbuka. Rasional : memberikan informasi tentang sirkulasi kulit dan masalah yang mungkin disebabkan oleh alat dan pemasangan gips. Masase kulit dan penonjolan tulang. Rasional : menurunkan tekanan pada area yang peka dan resiko abrasi/kerusakan kulit. Ubah posisi dengan sering mungkin. Rasional : mengurangi tekanan konstan pada area yang sama dan meminimalkan resiko kerusakan kulit. Kaji posisi cincin bebat pada alat traksi. Rasional : posisi yang tak tepat dapat menyebabkan cedera kulit atau kerusakan jaringan. Balik pasien dengan sering untuk melibatkan sisi yang tak sakit dan posisi tengkurap dengan kaki pasien di atas kasur. Rasional : meminimalkan tekanan pada kaki dan sekitar tepi gips. Letakkan bantalan pelindung di bawah kaki dan diatas tonjolan tulang. Rasional : meminimalkan tekana area ini.    

g.    Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer, trauma jaringan kerusakan kulit. Tujuan : infeksi tidak terjadi. Criteria hasil : mencapai penyembuhan luka sesuai waktu, bebas drainase purulen atau eritema dan demam. 

Intervensi/Rasional

Inspeksi kulit untuk adanya iritasi atau robekan kontivitas. Rasional : pen/kawat tidak harus dimasukan melalui kulit terinspeksi, kemerahan atau abrasi. Kaji sisi pen/kuli perhatiakan keluhan peningkatan nyeri/rasa terbakar atau adanya edema, eritema, drainase/bau tak enak. Berikan perawatan pen/kawat steril sesuai protocol dan latihan mencuci tangan. Rasional : dapat mencegah kontaminasi silang dan kemungkinan infeksi. Instruksikan pasien untuk tidak menyebutkan sisi inservi. Rasional : meminimalkan kesempatan untuk kontaminasi. Tutupi pada ahkir gips peritoneal dengan plastk. Rasional : yang lemabab, padat meningkatkan pertumbuhan bakteri. Observasi untuk pembentukan bula, krepitasi, perubahan warna kulit kecoklatan. Rasional : tanda kepekatan infeksi gas gangrene. 

h.    Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, pengobatan berhubungan dengan salah iterpretasi informasi/tidak mengenal sumber informasi. Tujuan : menyatakan pemahaman tentang kondisi, prognosis dan pengobata. Criteria hasil : melakukan dengan benar prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alas an tindakan. 

Intervensi/Rasional

Kaji ulang patologi, prognosis dan harapan yang akan dating. Rasional : memberikan dasar pengetahun dimana pasien dapat membuat pilihan informasi . beri penguatan metode mobilitas dan ambulasi sesuai instruksi dengan trapis fisik bila dihabsikan. Rasional : banyak fraktur memerlukan gips, bebat, penhepit selama proses penyembuhan. Anjurkan penggunaan back pack. Rasional : memberikan tempat untuk membawa artikel tertentu dan memberikan tangan bebas untuk memanipulasi kruk. Buat daftar aktivtas dimana pasien dapat melakukan secara mandiri dan yang memerlukan bantuan. Rasional : penyusunan aktivitas sekitar kebutuhan dan yang memerlukan bantuan. Identifikasi tersedianya sumber pelayanan di masyarakat. Rasional : mencegah kekauan sendi, kontraktur, dan kelelahan otot. Diskusikan pentingnya perjanjian evaluasi klinis. Rasional : penyembuhan fratur memrlukan waktu tahunan untuk sembuh lengkap. Kaji ulang perawatan pen/luka yang tepat. Rasional : menurunkan resiko trauma tulang/jaringan dan infeksi yang dapat berlanjut menjadi osteomielitis. 

4.    Pelaksanaan

Menurut Carpenito, (2009, hal 57). komponen implementasi dalam proses keperawatan mencakup penerapan ketrampilan yang diperlukan untuk mengimplentasikan intervensi keperawatan. Ketrempilan dan pengetahuan yang diperlukan untuk implementasi biasanya berfokus pada

a.    Melakukan aktivitas untuk klien atau membantu klien.

b.    Melakukan pengkajian keperawatan untuk mengidentifikasi masalah baru atau memantau status masalah yang telah ada 

c.    Member pendidikan kesehatan untuk membantu klien mendapatkan pengetahuan yang baru tentang kesehatannya atau penatalaksanaan gangguan.

d.    Membantu klien membuat keptusan tentang layanan kesehatannya sendiri .

e.    Berkonsultasi dan membuat rujukan pada profesi kesehatan lainnya untuk mendapatkan pengarahan yang tepat.

f.    Memberi tindakan yang spesifik untuk menghilangkan, mengurangi, atau menyelesaikan masalah kesehatan.

g.    Membantu klien melakukan aktivitasnya sendiri 

h.    Membantu klien mengidentifikasi risiko atau masalah dan menggali pilihan yang tersedia.  

5.    Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak. Dalam melakukan evaluasi perawat harusnya memiliki pengetahuan dan kemampuan dalam memahami respons terhadap intervensi keperawatan, kemampuan menggambarkan kesimpulan tentang tujuan yang dicapai serta kemampuan dalam menghubungkan tindakan keperawatan pada kriteria hasil (Hidayat, A, 2008.  hal; 124).