Thursday, November 1, 2012
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN CA
PARU DENGAN PEMASANGAN
VENTILASI MEKANIK DI LUMAJANG
I.
Batasan
CA Paru
Adalah merupakan tumor ganas
paru primer yang berasal dari saluran pernafasan
II.
Gejala
Klinis
Gejala yang muncul tergantung pada pasien
dengan CA paru biasanya meliputi berbagai gejala klienis diantaranya ;
a.
Gejala
intra pulmoner yang meliputi :
-
batuk
. 2 mg ( 70 –90 % kasus )
-
batuk
darah ( 6 –51 % )
-
Nyeri
dada/kemeng ( 42 – 67 % )
-
Sesak
nafas ( 58 % kasus )
b.
Gejala
intra torasik intrapulmoner yang meliputi penekanan-penekanan ataupun
pengrusakan struktur sekitar :
-
Nervus
phrenicus, akan menyebabkan lumpuhnya diafrgma
-
Saraf
simpatik
-
Eshopagus
(/ dispagia)
-
Vena
cafa superior yang dapat menyebabkan bengkak pada wajah, leher dan pembuluh
darah kontralteral
-
Trachea
/ bronchus , yang menyebabkan sesak
-
Jantung.dll
c.
Gejala
ektratorasik non metastase
d.
Gejala
ekstratorasik metastase yang akan menimbulkan manifestasi klinik tergantung
dari daerah yang terkena.
III.
Pemeriksaan
Diagnostik
1. Endoskopi : untuk
mengetahui perubahan pada bronchus, permukaan tumor dan pengambilan bahan untuk
pemeriksaan sitologi
2. Bronchographi
3. Tomogram & CT
scan
4. Biopsi
5. Immunologi
6. Pertanda biokomia
IV. Therapi
Penentuan modalitas terapi pada pasien Ca
paru tergantung pada :
a. Tahapan (staging ) dari Ca
b. Jenis histopatologis
c. Penampilan/keadaan umum
klien
Adapun terapi yang biasa
dilakukan pada pasien Ca paru meliputi :
1.
Bedah
2.
Radiasi
3.
Sitostatika
4.
Hormonal
5.
Immunologi
V.
Patofisiologi
dan gangguan kebutuhan dasar manusia
CA PARU
Gejala Klinis
Nyeri dada
Sesak nafas
penekanan/rusaknya N.
phrenicus
Trachea/bronchus Jantung
Lumpuh diafrgma
sesak s. simpatis Gangguan
otot nafas Cardiac arrest 
Gagal
Nafas Gagal Jantung
Indikasi
pemasangan Ventilator
Tekanan
positif inspirasi
Detak jantung terhambat Kompresi mikrovaskuler paru Perfusi
otak menurun
Venus return turun darah ke atrium kiri turun
TIK meningkat |
Volume
tidal Naik Cardiac
output turun Gangguan
oksigenasi Resiko pneumothorak
Hipotensi Perfusi
jaringan turun Anemi
resiko infeksi
VI. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang
sering terjadi pada pasien yang mendapat bentuan nafas mekanik/dipasang
ventilator diantaranya adalah:
1.
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret
2.
Gangguan
pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses penyakitnya
3.
Ketidakefektifan
pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak
tepat, obstruksi selang endotracheal
4.
Cemas
berhubungan dengan penyakit kritis, takut terhadap kematian
5.
Gangguan
pemenuhan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan selang endotracheal
6.
Resiko
tinggi terjadinya infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan selang
endotracheal
7.
Resiko
tinggi terjadinya trauma atau cedera berhubungan dengan ventilasi mekanis, selang
endotracheal, ansietas, stress
8.
Gangguan
rasa nyaman berhubungan dengan ventilasi mekanis, letak selang endotracheal
VII.
Rencana Keperawatan
1.
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas sehubungan dengan peniingkatan produksi sekret
Tujuan:
Meningkatkan dan mempertahankan
keefektifan jalan napas.
Kriteria hasil:
A Bunyi napas
terdengar bersih.
A Ronchi tidak
terdengar.
A Tracheal tube bebas
sumbatan.
Tindakan keperawatan:
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
||
|
1
2
3
4
5
6
7
8
|
Auskultasi
bunyi napas tiap 2-4 jam dan kalau diperlukan.
Lakukan
pengisapan bila terdengar ronchi dengan cara:
a. jelaskan pada
pasien tentang tujuan dari tindakan pengisapan.
b. Berikan oksigen
dengan O2 100 % sebelum dilakukan pengisapan, minimal 4 - 5 X pernapasan.
c. Perhatikan teknik
aseptik, gunakan sarung tangan steril, kateter pengisap steril.
d. Masukan kateter
kedalam selang ET dalam keadaan tidak mengisap (ditekuk), lama pengisapan
tidak lebih dari 10 detik.
e. Atur tekanan isap
tidak lebih dari 100 - 120 mmHg.
f.
Lakukan
oksigenasi lagi dengan O2 100 % sebelum melakukan pengisapan berikutnya.
g. Lakukan pengisapan
berulang-ulang sampai suara napas bersih.
Pertahankan
suhu humidifer tetap hangat (35 - 37,8 o C
Monitor
statur hidrasi pasien
Melakukan
fisioterapi napas / dada sesuai indikasi dengan cara clapping, fibrasi dan
pustural drainage.
Berikan
obat mukolitik sesuai indikasi / program.
Kaji
suara napas sebelum dan sesudah melakukan tindakan pengisapan.
Observasi
tanda-tanda vital sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
|
1
2
3
4
5
6
7
8
|
Mengevaluasi
keefetifan jalan napas.
a.
Dengan
mengertinya tujuan tindakan yang akan dilakukan pasien bisa berpartisipasi
aktif.
b.
Memberi
cadangan O2 untuk menghindari hipoksia.
c.
Mencegah
infeksi nosokomial.
d.
Aspirasi
lama dapat menimbulkan hipoksia, karena tindakan pengisapan akan mengeluarkan
sekret dan O2.
e.
Tindakan
negatif yang berlebihan dapat merusak mukosa jalan napas.
f.
Memberikan
cadangan oksigen dalam paru.
g.
Menjamin
keefektifan jalan napas.
Membantu
mengencerkan skret.
Mencegah
sekresi menjadi kental.
Memudahkan
pelepasan sekret.
Mengencerkan
sekret.
Menentukan
lokasi penumpukan sekret, mengevaluasi kebersihan tindakan
Deteksi
dini adanya kelainan.
|
2.
Cemas
sehubungan dengan penyakit kritis, takut terhadap kematian
Tujuan: Cemas berkurang atau
hilang
Kriteria hasil: Mampu
mengekspresikan kecemasan, tidak gelisah, kooperatif.
Tindakan keperawatan:
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
||
|
1
2
3
4
5
6
|
Lakukan
komunikasi terapiutik.
Dorong
pasien agar mampu mengekspresikan perasaannya.
Berikan
sentuhan kasih sayang.
Berikan
support mental.
Berikan
kesempatan pada keluarga dan orang-orang yang dekat dengan klien untuk
mengunjungi pada saat-saat tertentu.
Berikan
informasi realistis pada tingkat pemahaman klien.
|
1
2
3
4
5
6
|
Membina
hubungan saling percaya.
Menggali
perasaan dan permasalahan yang sedang dihadapi klien.
Mengurangi
cemas.
Mengurangi
cemas.
Kehadiran
orang-orang yang dicintai meningkatkan semangat dan motivasi untuk sembuh.
Memahami
tujuan pemberian atau pemasangan ventilator.
|
3.
Gangguan
rasa nyaman sehubungan dengan ventilasi mekanis, letak selang endotracheal
Tujuan: Merasa nyaman selama
dipasang ventilator.
Kriteria hasil:
A Klien tidak gelisah.
A Klien dapat
istirahat dan tidur dengan tenang.
Tindakan keperawatan:
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
||
|
1
2
3
4
|
Atur
posisi selang ETT dan Tubing ventilator.
Atur
sensitivitas ventilator.
Atur
posisi tidur dengan menaikkan bagian kepala tempat tidur, kecuali ada kontra
indikasi.
Kalau
perlu kolaborasi dengan kokter untuk memberi analgesik dan sedasi.
|
1
2
3
4
|
Mencegah
penarikan dan penekanan.
Menurunkan
upaya pasien melakukan pernapasan.
Meningkatkan
rasa nyaman.
Mengurangi
rasa nyeri
|
